本文請參閱:《醫療崩壞－沒有醫生救命的時代！》第103頁
「台大愛滋器捐事件」，在二十四小時內已經傳遍兩岸三地及全球，將來也一定名垂青史，成為醫學倫理、病人安全、風險管理以及醫療法律的共同教案。衛生署官員與醫界大老如果只是譴責、究責、卸責，只讓第一線醫護人員獨自承擔民、刑法與行政責任，那就太冷血了——那就是「台灣血汗醫療」！
台灣移植技術先進，但是移植醫療同樣面臨健保給付偏低、人力不足、醫護過勞的老問題。據聞某器捐協調師在處理完新竹南門醫院案之後，又須立刻趕到台東處理另一件器捐案，疲於奔命的器捐協調師有多少事要協調，其中的分秒必爭、身心壓力、過勞辛酸，非親身經歷，外人很難能體會，任何小環節都可能出錯，一旦出事，難道都只是個人因素，沒有系統因素或制度因素？
台大這次的賠償(補償)金額應該不少，聲譽損失更無法計算，但落實醫療安全機制與投資病人安全的經費，一定遠低於這些數字，但為何各醫院都無法投入人力、資金做病人安全工作？根本的問題仍舊是台灣目前的醫療健保體制缺陷：健保給付偏低、醫護人力失衡、四大皆空、醫護過勞與醫療糾紛難解的老問題。責無旁貸的主管機關正是衛生署，這正是這次台大病安事件的根本原因(Root Cause)，也是監察院指責前幾任署長漠視且無能改善的老問題。
主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序SOP」的柯文哲教授表示，「台大的SOP，每個步驟都注意到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。現在器官勸募協調師和檢驗師一方說對方講錯，另一方說對方聽錯，不論聽錯還是講錯，其實都是台大醫院的錯！」
柯教授的省思是，當時欠缺了最重要的「安全意識」！其實，當時病人安全議題尚未受到全球的重視，對於SOP必須要有多重安全機制，在當時並沒有預見可能性，因為能成功完成移植手術，就已經是技術高超的功德一件。但是，現在的系統問題是，台灣醫療安全文化根本未受到重視，所以柯教授毋需自責，能夠坦承缺憾認真檢討，已是醫界典範！
身為病人安全專家的署長、處長，應該再看一看被前署長漠視的監察院報告，並勇於承擔、深自反省：這幾年衛生署陷於藍綠紛爭、打壓醫界，造成醫病信心危機、健保給付偏低、醫護人力失衡、醫護過重勞動與醫療糾紛難解等問題，使台灣步步邁向日本「醫療制度崩壞」的後塵，加以行政怠惰、安全文化之推動成效不彰，台灣《病人安全法》與《醫療糾紛處理法》之立法也停滯不前，衛生署責無旁貸，應該對台灣人民深深鞠躬謝罪，「不論聽錯、講錯、台大醫院的錯、醫界的錯，都是衛生署的錯！」
行公義，好憐憫！希望衛生署長能夠親自主動道歉，並對器官受贈者、捐贈者家屬與相關醫護人員表達關懷慰問，做好補償與負擔後續身心醫療工作，並鄭重宣誓醫療品質不只是高科技與國際醫療，更重要的是，改革醫療健保制度。讓「血汗健保」、「醫療照護合理成本」、「健保給付合理化」與「醫護勞動人權」順勢改革並立下典範，敦促中央儘早完成台灣《病人安全法》與《醫療糾紛處理法》之立法，積極推動台灣醫療安全文化！
【台大愛滋器捐事件】 之病人安全、醫療法律與倫理與醫療安全
（文／蔡秀男 醫師）
◎自由廣場 (這個教案 不只SOP問題) 20110830
http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/aug/30/today-o6.htm
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