阿男醫師的磨思塔 A Nan MOSTA

前日報載病人接受腹腔鏡手術後，疑似因出血性休克而導致死亡的案例。這個病例，沒在現場，無從置喙。倒是讓我回憶起近二十年前，剛開業時，一個不孕症患者進行腹腔鏡檢查的場景，驚悚的情節到現在還歷歷在目、難以忘懷。

很簡單 習慣動作也會出錯
麻醉後消毒鋪單、上器械、接管路，一切行禮如儀。導氣針充氣完畢，套管才插下去進入腹腔沒幾分鐘，不是病人，麻醉醫師開始焦躁不安。雖然其他生命現象穩定，但病人血壓開始快速往下掉、脈搏往上竄升；知道有事，但搞不清楚什麼原因？所幸麻醉醫師堅持立即剖腹探查、所幸進去後馬上找到主動脈上被捅出的楔形傷口、所幸直接以手壓按傷口後，病人血壓恢復、所幸助手醫師馬上連絡到家住附近的心臟血管外科醫師、所幸他有空又肯幫忙，火速借到可縫合血管的特殊縫線、所幸修補手術順利，半小時內完成、所幸病人術後恢復良好，連血都沒輸。
事件的發生伊始，是一個「以為很簡單」的腹腔鏡套管插入動作。認為「簡單」，因為已操作過很多次，從沒發生問題。病人既瘦小又單薄，是腹腔鏡檢查的理想人選。一切步驟也依照標準作業程序，先以導氣針進氣將腹腔漲起，再用有自動彈回刀尖保護裝置的套管插入，且一次到位。結果不僅順利進入腹腔，還直接貫入主動脈。
好運氣 當下決斷力量大
一個出了問題的簡單動作，卻要靠後頭一連串的好運氣，才避免了一場悲劇。說是好運氣絕不為過：試想，主動脈的出血何等快速，若不是麻醉醫師堅持，沒找到原因的主治醫師怎會直接改為開腹？若沒有馬上開腹，還翻來覆去尋找思量，寶貴的生命下一分、下一秒可能就回不來了。但麻醉醫師為何會堅持？是因為特別注意、小心？其實是因為主動脈失血太快，血壓劇降，除馬上進去處理外，無他解。假設導氣針或套管進入，傷的是一條中型血管，像是腸繫膜上的血管；或是不正中主動脈，只是劃破一小縫；或是入了後腹腔靜脈叢，流血不是噴出的，而是慢慢滲漏的。血壓、脈搏等生命現象的波動、變化不明顯，醫師沒有戒心，失血性休克過了可返回的臨界點，失去了搶救的時機，就失去了一條寶貴的性命。
但進入後幸運的直接找到出血點，還幸運的可以徒手就壓住止血。再來呢？診所的人力、設備、條件根本不足以處理這種主動脈受損的個案。直接用手壓著病人主動脈上救護車進大醫院開刀？過程中會不會有閃失？大醫院會不會剛好有手術房輪空？病人撐得住這些折騰嗎？幸好，助手醫師認識一位心臟血管外科的醫師，幸好他剛好住附近，幸好他肯冒到診所開刀出問題的風險，幸好他借到可縫合動脈的特殊縫線，幸好他順利縫上三針就搞定出血點。好多個「幸好」，才有個圓滿的結果。

論風險 醫病對話趨保守

完全意料之外的差錯，驚心動魄的這一刀，因為老天幫忙、運氣好，結果好，我過了這關；如果出錯後任何一個環節出問題，結果會是如何？我連想都不敢想。
經歷過這次手術之後，每次病人問我：手術有沒有危險？我絕對不敢講：「應該沒有很大的風險」、「應該是安全的」。連「手術出風險的機率很低」，我也不敢說。我只會說：我們已經做過幾百次類似的手術，沒有發生過什麼大問題。但手術總是會有風險的，我們會盡量小心、注意。

醫師都想：一個動作會有一個預期的後果。
未注意，當然會有不預期的後果，還通常是不好的後果。
即使很注意，卻可能還是會發生不可預期的後果，也通常是不好的後果。
一個意外中的不好後果，常常需要運氣很好，才可以修正回來，就是一個皆大歡喜的好結果。
一個不好的後果，因為不是預期，所以沒有注意，加上沒有好運氣，沒能修正回來，變成一個醫病都煎熬受苦的壞結果。

生意外 在於醫療的不確定性

最近行政院會通過醫療法修正草案。衛生署表示，醫療行為有不確定性與極限性，故明訂以「故意或違反必要的注意義務」且「偏離醫療常規」致病人死傷者為限，負刑事責任。 
大部分的醫療事故，都是意料之外，這點應該不只醫界、法界，病人及家屬也會同意。執行醫療業務的醫師，扮演醫病求生的角色，絕對沒有故意要殺人的意圖。
會發生意外的主要原因，是因為「醫療行為的不確定性」。
大部分的醫療事故，都是從一個小差池、小意外開始，續發一連串的不良後果。
能發現錯誤，有修正成功，結果良好。說是因為注意防範而補救得宜，是醫師的功。沒有發現錯誤，沒有著手修正、或是發現錯誤後，嘗試修正未果，終究導致無法挽回的遺憾。說是應注意未注意、偏離專家所訂定的醫療常規，是醫師的過。
不了解醫學學理上的「應注意」和臨床實務上的「能注意」有相當不小的差距；不了解醫療所謂「常」規，常常無法妥當處理臨床實務上「非常」及「突發」的狀況；硬將功過都攬在醫師的身上，這是不了解「醫療行為的極限性」。

幫病人 也幫自己渡過難關

在這兩項大前題的影響下，如何釐清界定「故意或違反必要的注意義務」、「偏離醫療常規」，如何判分醫療事故的責任歸屬，讓醫界接受、法界認同、民眾釋懷，這條路鐵定又長又久又辛苦。
給醫界同業的建議：除了努力汲取醫學新知、隨時磨練臨床技術之外，總祈求那天萬一發生醫療事故時，能碰到通情達理的病人及家屬，也能碰到明辨是非的法官。但最後也是最重要的關鍵：要訓練自己有膽識、有勇氣可以應付醫療行為時不可捉摸的風險及後果，幫病人、也幫自己渡過每一道難關。

行醫愈久，膽子愈小，口氣愈來愈卑微。不敢講心得，只有個小小的感觸：
醫療事故，
注意與不注意，固然重要；
幸運與不幸運，才真的差很多。

引自:

http://www.tcmed.org.tw/asp/Publication_v.asp?perid=77&pcat=9&pid=22