《預立醫療自主 安寧善終得安息》
生死兩茫茫？安寧得善終！
安寧療護與無效醫療之相關法律與倫理爭議
(文/蔡秀男醫師、台灣大學法律系博士班研究生)
徐總走了，義大犀牛球團證實，總教練徐生明24日晚間因為心肌梗塞過世。徐生明生前曾經簽放棄急救同意書(預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書)，沒有經過太多痛苦，就離開人世。
為讓更多人接受安寧療護觀念，台灣安寧照顧基金會，本月6日剛完成台灣第一支預立醫療自主計畫(ACP)紀錄片「送你一份愛的禮物」，紀錄片由曾歷經洗腎、換腎考驗的職棒義大犀牛隊總教練徐生明擔任宣導的生命大使。
徐生明說，他相當認同ACP的理念，經過深思熟慮，他決定簽下「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，希望他在人生最後半局能從容打完比賽。
您簽了嗎？如果將來在面對死亡時，沒有簽署「意願書」，家人日後必定面臨難以抉擇的困境。簽署了「意願書」並非是代表被「放棄」，而是希望家屬「放手」，讓自己在面臨死亡時好好的走，免除無謂的痛苦，並免除家屬及醫療人員面對法律與倫理的衝突。
在台灣現行法規上，為尊重(不可治癒)末期病人之醫療意願及保障其權益，參照《安寧緩和醫療條例》之條文規定，若病人合乎「末期病人」之重要條件，且已事先簽署「 預立選擇安寧緩和醫療意願書 」(不施行心肺復甦術或維生醫療意願書)，或有親屬簽署「不施行心肺復甦術同意書 」，醫師便可合法地不急救插管。但若病患「非」法律定義之「末期病人」，則須注意相關法律要件之規定，與「告知後同意｣之法理，以符合臨床專業裁量權與病患最佳利益，並避免觸法與違反醫學倫理！
二代健保修法爭議過程中，2010年終發生「王老頭」殺妻事件，立法院隨即通過《安寧緩和醫療條例》修正案：經最近親屬一致共同簽署「終止或撤除心肺復甦術同意書｣，並經醫學倫理委員會審查通過，即可拔管。在世界各國法制比較上( 參照日本《がん対策基本法》)，這應該算是一種進步或超前的立法！但也激起更多倫理與法律的爭議討論，值得加以注意！
此外，2011年1月26日新修正通過的二代健保法 ，首度在全民健康保險法修正第72條增列「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定」。然而，目前新法施行日期，行政院則尚未訂定，也已引起不少倫理與法律爭議！
監察委員曾於第3波全民健康保險改革研討會前會中，發表健保醫療資源錯置，未來應檢討健保資源分配問題，也應重振內外婦兒4大科，守護社區醫院，政府應進行「無效醫療」的實證研究。不少改革建議確實切中核心，然而，有關無效醫療的定義、認定程序、實證統計、以及爭議處理程序，目前仍是混沌不清，充滿諸多倫理法律爭議！
實質上，《安寧緩和醫療條例》條文文義顯示，末期病人有撤除心肺復甦術之「善終權｣或「拔管權｣，對於「保障不可治癒末期病人之權益｣之立法目的，應該算是一種進步！
然而，程序上，要件嚴格，許多細節並未明示，執行上也有不少困難，尤其對醫師與醫院增加了不少義務、成本負擔、與法律風險！稍一不察，就有違反醫學倫理與違法之虞，不可不慎！
問題一：親屬同意即可代替病人做決定？是保障「病人自主權」？還是維護「家屬自主權」？有學者指出，修正案可能造成末期病人並「無」意願，但親屬卻可在末期病人被插管後，簽署同意書，進而拔管，造成違反病人意願之死亡。立法通過後，只能更加強安寧療護之推廣，本人及早簽署「意願書」，才能減少這些悲劇。
問題二：末期病人若有「善終權｣或「拔管權｣，那誰來拔管呢？是醫師？護士？呼吸治療師？安寧醫療委員會成員？法條並無明示所謂「拔管義務行為人｣，也未明定罰則，當醫師基於個人信仰或倫理判斷，拒絕拔管，家屬會不會提告？
問題三：最近親屬一致同意共同簽署之要件，程序上是嚴謹還是阻礙？倘依現行法肯認，在場家屬之同意可推測病患之真意並代為決定，修正條文似乎只是降低了醫師拔管而被告的機會，對於末期病人「拔管權｣之實現，其實是一項阻礙！未成年孫子女也要簽？國外或大陸台商要如何簽署？
問題四：「醫學倫理委員會之審查通過｣如何決議才有法定效力？縱使家屬一致同意，醫學倫理委員會應在多久時間內決議？審查是要採全體一致決，2/3多數決，過半數決？此外，醫學倫理委員會一月或一季才開一次會，是否會緩不濟急？家屬是否有權提告？
問題五：更多慢性病患或年老病人，並非法律定義之「末期病人」，家屬簽署了何種「同意書」就此死去？
問題六：若病患並非法律定義之「末期病人」，而被認定為「無效醫療」，病患因家屬簽署了何種「同意書」就此死去？
因此，2012年台灣立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例修正案」，當事人可事先預立意願書，放棄無效的心肺復甦術或維生醫療急救。意識昏迷或無法清楚表達意願，經一名關係最近的家屬簽署同意即可拔管。若未預立意願書，也無親屬代為同意，授權醫療團隊專業裁量判斷。而原來法律規範，末期病患如果未簽署安寧緩和同意書，除了要四代親屬共同簽署同意以外，加上醫院倫理委員會通過，才能撤除病患的維生設備。
總之，相關法規上有諸多細節並未明示，執行上也有不少困難，對醫師及醫院而言，應注意除了對病患有「救治義務以求生」，還有「善終義務以求死」！
因應健保局將落實「醫療資源分配正義」，現在還須注意健保不給付之所謂「無效醫療」，因此，有關無效醫療的定義、認定程序、實證研究、無效醫療的爭議爭議處理程序，以及《安寧緩和醫療條例》之施行細則，期待衛生主管機關儘早訂定共識，確立醫病之權利與義務，以減少醫療爭議事件，降低醫療糾紛的產生，讓第一線醫療人員與病患家屬有所遵循，讓末期病患在面臨死亡時好好的走，免除無謂的痛苦，並免除家屬及醫療人員面對法律與倫理的衝突。
安寧緩和醫療條例 (民國 102 年 01 月 09 日修訂)
第 7 條 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。
前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。
末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。
末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。
第 8 條
醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。
圖片來源 徐生明總教練簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」
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